Une bonne et une mauvaise nouvelle : un premier vaccin contre le paludisme est lancé en Afrique, tandis que la présence d’une résistance à l’artémisinine est confirmée en Afrique.

Commençons par la bonne nouvelle. L’OMS a annoncé qu’elle recommande « l’utilisation généralisée du vaccin antipaludique RTS,S/AS01 (RTS,S) chez les enfants en Afrique subsaharienne et dans d’autres régions où la transmission du paludisme à P. falciparum est modérée ou forte ».

L’arrivée sur le terrain du vaccin RTS,S/AS01 (RTS,S), commercialisé sous le nom de MosquirixTM par GSK, est incontestablement un moment historique pour la lutte antipaludique, selon les termes utilisés par le Directeur Général de l’OMS, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus. C’est le premier vaccin antipaludique à franchir l’étape des essais de phase 3, 24 ans après le début de son développement.

Il sera administré en quatre doses aux enfants à partir de l’âge de 5 mois, sur la base des résultats d’une étude pilote menée depuis 2019 au Ghana, au Kenya et au Malawi chez plus de 800 000 enfants. Cet essai a confirmé l’innocuité du vaccin (profil d’innocuité favorable après plus de 2,3 millions de doses administrées) et mis en évidence une réduction significative de 30 % des cas graves et mortels de paludisme, même lorsque le vaccin est introduit dans des zones où les moustiquaires imprégnées d’insecticide sont largement utilisées et où l’accès aux services de diagnostic et de traitement est adéquat. Ainsi, la superposition des outils permet à plus de 90 % des enfants de bénéficier d’au moins une intervention préventive (moustiquaires imprégnées d’insecticide ou vaccin antipaludique).

Cette efficacité de 30 % peut sembler faible. Néanmoins, alors que l’OMS estimait encore, en 2019, à 274 000 le nombre de décès dus au paludisme chez des enfants de moins de 5 ans, une efficacité même partielle d’un vaccin antipaludique ciblant spécifiquement les jeunes enfants est une nouvelle porteuse d’espoir.

Le combat est cependant loin d’être gagné. Au niveau des populations, il ne faudrait pas que l’existence d’une vaccination chez l’enfant procure un faux sentiment de protection et entraine un relâchement des autres mesures préventives. Par ailleurs, l’implémentation de ce vaccin à grande échelle reste un défi financier et logistique, et il reste encore à mesurer son impact à plus long terme de sur la mortalité infantile, dans les conditions réelles.

La mauvaise nouvelle est la confirmation de la présence de paludisme résistant à l’artémisinine en Afrique, publiée dans le New England Journal of Medicine, alors que la lutte contre le paludisme est confrontée à la menace constante de la progression des résistances à l’artémisinine, et notamment de leur diffusion au sein du continent africain.

De 2017 à 2019, un total de 14 des 240 patients ayant reçu un traitement à l’artésunate (dérivé de l’artémisinine) présentait des signes de résistance à l’artémisinine in vivo (demi-vie de clairance parasitaire > 5 heures, selon le critère établi en Asie du Sud-Est). Sur ces 14 patients, 13 étaient infectés par des parasites P. falciparum portant des mutations de l’allèle A675V dans le gène kelch13, mutations déjà associées à la résistance au paludisme en Asie du Sud-Est.

Ce n’est pas la première fois que des mutations du gène kelch13 sont détectées en Afrique, mais cette étude apporte deux données nouvelles et sources d’inquiétude :

  • La confirmation que ces mutations détectées en Afrique sont effectivement associées à une augmentation du temps de clairance parasitaire (même si l’impact clinique reste encore limité).
  • La démonstration d’une différence substantielle entre les isolats A675V en Ouganda et en Asie du Sud-Est suggérant que la mutation a probablement émergé indépendamment en Afrique et en Asie du Sud-Est.

La situation épidémiologique du paludisme en Afrique est très différente de celle en Asie du Sud-Est, et il est donc prématuré d’extrapoler un scénario de progression de la résistance à partir de ces travaux. Néanmoins ils incitent à ne pas relâcher la surveillance et nous rappellent que tant que les parasites continueront à circuler, la menace persistera.

De plus, à l’heure où les programmes de lutte contre le paludisme ont été désorganisés dans plusieurs pays en raison de la crise COVID-19, il est à craindre que les chiffres du paludisme repartent à la hausse au cours des prochains mois, voire prochaines années.

Françoise Gay-Andrieu, SFMTSI

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