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Le BCG (vaccin bilié de Calmette et Guérin) est un vieux vaccin. Pourtant, cent ans après sa première utilisation chez l’Homme, Le BCG est toujours le seul vaccin disponible contre la tuberculose.

L’idée d’un vaccin vivant atténué contre la tuberculose a germé dans le cerveau du médecin Albert Calmette au début du 20^e siècle. L’aventure commence en 1908 par ce qui ressemble à une recette de cuisine, consistant à cultiver le bacille de Koch sur des morceaux de pommes de terre cuits puis mijotés dans de la bile de bœuf. Albert Calmette fait rapidement appel au vétérinaire Camille Guérin pour mener son projet à bien. Ce n’est que 230 repiquages et treize ans plus tard, en 1921, qu’ils obtiennent une souche inoffensive et protectrice, d’abord testée chez l’animal puis administrée pour la première fois à un nourrisson le 18 juillet 1921. Treize ans ! On a du mal à réaliser, alors que le principe de l’immédiateté et du retour rapide sur investissement est aujourd’hui la règle, la ferveur et l’engagement de ces deux spécialistes pour faire progresser la médecine. Mais l’histoire ne s’arrête pas là. La suite prend parfois l’allure d’un calvaire pour les deux chercheurs, confrontés aux réticences des médecins, de la population ou de collègues étrangers, et sommés de répondre aux doutes sur l’efficacité ou l’innocuité de leur invention. Mais ils bénéficient aussi de nombreux soutiens. Lentement mais sûrement, la vaccination par le BCG a progressé dans le monde.

En 2018, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS a fait un bilan précis de l’apport du BCG dans la lutte contre la tuberculose, une maladie dont le poids épidémiologique dans le monde reste considérable et qui tue encore environ un million et demi de personnes par an. La conclusion est que la vaccination BCG, utilisée depuis 1921, a montré une efficacité remarquable dans certains groupes de population, contre certaines formes de tuberculose (notamment les plus graves) et sous certaines conditions.

La principale condition de l’efficacité du BCG est qu’il doit être administré avant l’infection par le bacille tuberculeux, voire peut-être par d’autres mycobactéries. La non prise en compte de cette condition donne une vision fausse des bénéfices de ce vaccin. De plus, le BCG entraîne une réponse immunitaire strictement cellulaire, sans production d’anticorps protecteurs. Or l’immunité cellulaire est plus difficile à évaluer que l’immunité humorale. L’absence de marqueur biologique irréfutable de protection contre la tuberculose n’aide pas à communiquer sur la protection vaccinale conférée par le BCG.

L’efficacité clinique n’en reste pas moins bien réelle. La protection la plus élevée s’observe logiquement lorsque la vaccination est réalisée à la naissance, avant toute infection possible. L’efficacité est alors de 90 % contre les formes les plus graves de la tuberculose (méningite et miliaire tuberculeuse) et de 80 % contre la tuberculose pulmonaire. Sans cette grille de lecture, l’efficacité contre cette dernière apparaît beaucoup plus variable, de 0 à 99 % !

La revue du groupe SAGE a révélé une réduction de 19 % des infections parmi les enfants vaccinés par le BCG exposés à des personnes ayant une tuberculose pulmonaire ouverte par rapport aux enfants non vaccinés. Par ailleurs, l’efficacité du BCG contre l’ulcère de Buruli, dû à Mycobacterium ulcerans, est d’environ 50 % en Afrique.

L’OMS estime ainsi qu’une couverture vaccinale mondiale élevée (90 %) et la vaccination universelle des nourrissons pourraient prévenir plus de 115 000 décès dus à la tuberculose par cohorte de naissance au cours des 15 premières années de vie.

Malgré ces données favorables, on ne peut pas dire que la vaccination par le BCG suscite beaucoup d’engouement… L’accumulation de données parfois apparemment contradictoires a joué en défaveur du vaccin. Son prix est faible et les industriels s’en désintéressent. Un siècle après son invention, le BCG ne fait plus l’actualité (hormis un soubresaut non confirmé au début de la pandémie de Covid-19) ; il est l’objet d’une sorte de lassitude et d’effacement progressif. D’autres ajoutent qu’il est compliqué à administrer…

Par comparaison, le vaccin contre le paludisme a davantage les couleurs de la modernité. Malgré une efficacité limitée d’environ 30 à 60 %, limitée aux nourrissons, et une protection de courte durée, sa promotion vient de faire l’objet d’une communication fortement médiatisée de la part de l’OMS.

Loin des feux de la rampe, de nombreux professionnels continuent heureusement à administrer le BCG, notamment en Afrique, en Asie du Sud-Est, en Amérique du Sud et en Europe de l’Est. Il constitue dans ces pays un excellent indicateur de l’accès aux soins de santé. Sa pratique y est devenue quasi-rituelle.

Quant aux recherches actives pour développer un nouveau vaccin contre la tuberculose, elles n’ont pas encore réussi à faire mieux que la souche façonnée par le temps et la patience obstinée de Calmette et Guérin.

Jean-Louis Koeck, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, fondateur de MesVaccins.net

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