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Contrôle, élimination, éradication : où en est-on dans les MTN ?
La Journée scientifique de la SFMTSI s’est tenue en visioconférence le jeudi 25 novembre 2021. La réunion virtuelle – moins conviviale qu’en présence, a tout de même rassemblé un auditoire conséquent : plus de 200 personnes se sont connectées, depuis la France, mais aussi depuis l’étranger.
Après une brève introduction de la journée et l’accueil des participants par Jean-Philippe Chippaux, Vice-Président de la SFMTSI, Pierre Gazin, coorganisateur, a rappelé que le terme « Maladies tropicales négligées » (MTN) désigne un groupe hétérogène de 20 maladies infectieuses. Si les modes de transmission et les moyens à mettre en œuvre pour les combattre sont différents, ces maladies ont en commun d’atteindre toutes les populations les plus pauvres des régions tropicales, vivant souvent en zone rurale et isolée, qui représentent un milliard d’êtres humains. La lutte contre les MTN, à la fois conséquences et facteurs de pauvreté, permet de réduire les inégalités et favorise le développement des pays où elles sévissent ; pour cela, une bonne connaissance de l’épidémiologie et la prise en compte des facteurs humains et environnementaux sont nécessaires, de même que l’éducation des populations concernées. Le recours à des traitements efficaces, bien tolérés et de faible coût permet des stratégies de lutte communautaire. Il s’agit souvent de molécules anciennes car la mise au point de nouvelles molécules est peu rentable et n’intéresse pas les laboratoires. Le financement par les pays industrialisés et les institutions internationales et humanitaires joue un rôle très important, mais une bonne coordination entre ces différents acteurs est indispensable.
Notre choix a porté sur huit MTN pour lesquelles les résultats les plus marquants ont été obtenus dans le domaine de la santé publique : l’onchocercose, la dracunculose, l’ulcère de Buruli, la trypanosomose africaine, l’échinococcose, les géo-helminthiases, la maladie de Chagas et les schistosomoses.
Un hommage a par ailleurs été rendu au Professeur Philippe Ranque par Hubert Balique. Disparu le 23 novembre 2006 à l’âge de 68 ans, Philippe Ranque a œuvré en vue d’une meilleure évaluation et du contrôle de nombreuses maladies tropicales, notamment pour l’élimination de l’onchocercose et l’éradication de la dracunculose. Terminant sa carrière au siège de l’OMS à Genève, il a formé de nombreux parasitologistes maliens, mais aussi français, qui le considèrent comme leur maître, et fondé une Ecole de chercheurs et de praticiens de terrain qui lui survit.
Contrôle, élimination, éradication (Jean Jannin, Président de la SFMTSI, St Raphaël)
Ces trois termes correspondent à une définition précise, donnée par l’OMS. Les MTN sont des maladies éliminables et depuis 2010, de grands progrès ont été réalisés. Cependant, le chemin est long jusqu’à l’objectif final et passe par plusieurs étapes. En outre, une fois le résultat obtenu, il reste encore à assurer sa durabilité, ce qui représente, sans doute, la tâche la plus difficile. La nouvelle feuille de route établie par l’OMS pour 2021-2030 prend en compte la diversité des MTN et fixe des objectifs spécifiques, comme par exemple la réduction de plus de 75 % du nombre de décès dus à des maladies à transmission vectorielle. Le succès de la lutte contre les MTN dépend aussi de la réduction des inégalités dans l’accès aux services de santé, d’un logement convenable, de l’approvisionnement en l’eau salubre et à des moyens d’assainissement.
Onchocercose (Michel Boussinesq, IRD Montpellier)
Cette parasitose a été éliminée en tant que problème de santé publique grâce aux traitements de masse par l’ivermectine en dose unique, mis en place depuis 1990 dans les zones de méso ou hyper endémie. Dans la feuille de route de l’OMS établie en 2012, l’interruption de la transmission est prévue pour 2030 dans 12 pays. Cet objectif a déjà été atteint dans quatre pays d’Amérique latine et deux pays africains. La lutte doit maintenant s’étendre aux zones d’hypoendémie. Par ailleurs, en Afrique centrale se pose le problème de la coendémie avec la loase, rendant impossible la distribution de masse d’ivermectine en raison du risque d’encéphalopathie à Loa, effet indésirable grave de ce médicament. Ceci implique le recours à des stratégies alternatives, plus coûteuses, après évaluation du rapport bénéfice/risque : soit le « Test- and-treat » pour identifier les sujets infectés par Loa devant être exclus du traitement, ou les sujets infectés par Onchocerca à traiter, soit le pré-traitement de masse pour abaisser les densités microfilariennes à Loa et réduire le risque d’encéphalopathie liée à l’ivermectine. Dans les régions sans loase, il est possible également d’utiliser la moxidectine, dont l’action microfilaricide est beaucoup plus prolongée que celle de l’ivermectine ; cette molécule a été approuvée par la FDA et des essais sont en cours pour sa validation par l’OMS. Enfin, trois molécules, actives sur les vers adultes, sont en essais de phase 1, en particulier TylAMac® qui élimine les bactéries du genre Wolbachia, nécessaires à la reproduction des filaires.
Dracunculose (J.-P. Chippaux, SFMTSI Paris)
La dracunculose, ou maladie du ver de Guinée, fait avec la poliomyélite l’objet d’un programme actif d’éradication de l’OMS. Son incidence a été considérablement réduite grâce à l’amélioration de l’approvisionnement en eau de boisson dans les zones rurales. Il n’existe pas de traitement médicamenteux efficace ni de vaccin contre cette MTN : la lutte est basée sur les mesures de santé publique telles que l’accès à l’eau potable, l’éducation de la population et le contrôle des copépodes, crustacés réservoirs du parasite. Actuellement, 16 pays ont été certifiés exempts de transmission et 5 sont encore endémiques : l’Angola, l’Ethiopie, le Mali, le Soudan du Sud et le Tchad. L’objectif d’éradication se heurte à plusieurs obstacles de taille, représentés par des ressources insuffisantes ou mal utilisées, l’insécurité qui empêche les opérations de contrôle, les migrations de populations et l’appauvrissement qui réduit l’entretien des systèmes de distribution d’eau. La plus forte inquiétude provient de l’existence d’un cycle domestique animal impliquant les canidés et d’hôtes paraténiques tels que les grenouilles et les poissons qui entretiennent la persistance du parasite, ce qui pourrait entraîner un retard important dans l’éradication de la maladie. L’infection humaine par une espèce voisine de D. medinensis reste exceptionnelle et ne semble pas remettre en question son éradication.
Ulcère de Buruli (Ghislain Sopoh, IRSP Bénin)
Cette affection cutanée, causée par Mycobacterium ulcerans, se caractérise par un grand polymorphisme clinique, qui rend son diagnostic difficile. Elle provoque des ulcérations étendues qui peuvent atteindre l’os, cause importante d’invalidité en Afrique. Son mode de transmission est encore mal connu, mais on sait que le contact prolongé et répété avec le milieu hydrique augmente le risque de contamination. L’OMS a développé des scores établis sur des paramètres cliniques et épidémiologiques, permettant un dépistage rapide. Des expériences de stratégie intégrée de lutte contre plusieurs MTN à manifestations cutanées (scabiose, mycoses profondes, bilharziose) ont également donné des résultats intéressants. Plusieurs conditions sont nécessaires pour une lutte efficace contre l’ucère de Buruli : la formation des agents de santé à une meilleure connaissance des manifestations cliniques, la mise à disposition de tests de dépistage rapide permettant la prise en charge précoce des plaies, ainsi que l’assainissement du milieu et la promotion de l’accès à l’eau potable.
Après le succès des campagnes menées contre la trypanosomose africaine (THA) dans la 1ère moitié du XXe siècle, qui avaient réussi à endiguer l’épidémie responsable de plusieurs millions de morts dans les années 1920-1930, la maladie a réémergé du fait du relâchement des mesures de lutte et de nouvelles interactions entre l’homme et son environnement, retrouvant un niveau épidémique dans les années 90. Une riposte efficace à l’échelon national, avec le soutien de l’OMS, a permis de ramener l’incidence de la maladie en dessous de 1 000 cas par an en 2018. Les moyens mis en œuvre sont le dépistage et le traitement des cas, et la lutte contre les glossines vectrices du parasite. Les auteurs ont pris comme exemple le cas de la Côte d’Ivoire, où la THA a été éliminée en tant que problème de santé publique en 2020. La poursuite de ces actions est indispensable pour garantir la durabilité des résultats obtenus. Pour arriver à l’interruption de la transmission, objectif fixé par l’OMS pour 2030, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs épidémiologiques tels que les réservoirs résiduels humain et animal du trypanosome, les facteurs sociologiques (la maladie étant de moins en moins considérée comme une menace par les populations et les personnels de santé) et les facteurs environnementaux.
Echinococcose (Bernadette Abela-Ridder, OMS)
Actuellement et bien que cette parasitose représente un véritable problème de santé publique humaine et animale, la lutte contre l’échinococcose est très en retard par rapport à celle qui est menée contre les autres MTN. La Feuille de route 2021-2030 prévoit un programme de contrôle de l’échinococcose dans au moins 17 des pays d’hyperendémie. Plusieurs déficits entravent la mise en place de programmes de lutte nationaux ou régionaux : l’insuffisance des systèmes de surveillance épidémiologique, l’absence de techniques de diagnostics de terrain rapides, accessibles et validés, le défaut d’accès aux services, le manque de moyens humains et financiers. Le seul point positif est l’existence de traitements humains et animaux efficaces et de vaccins pour les ovins, mais la difficulté réside dans le très long délai entre l’infection et l’apparition des signes cliniques. Une collaboration tripartite entre l’OMS, la FAO et l’OIE a été mise en place pour lutter contre l’échinococcose, elles seront bientôt rejointes par la PNUE (Programme des nations unies pour l’environnement). La mise en œuvre de plusieurs stratégies telles que la chimioprophylaxie itérative des chiens par le praziquantel, la vaccination du cheptel ovin, ou l’éducation à l’hygiène alimentaire, pourrait permettre le contrôle de la maladie, sous réserve que les éleveurs y trouvent un intérêt financier. Ces programmes pourraient être intégrés dans ceux qui existent déjà pour lutter contre la peste porcine, la brucellose, la rage canine, ou d’éradication de la peste des petits ruminants ; ils pourraient aussi être associés au dépistage du cancer du foie chez l’Homme ou au contrôle des viandes. L’OMS apporte déjà son appui à des programmes nationaux comme en Mongolie, à des coordinations régionales comme en Amérique du Sud, en Asie centrale ou dans le Caucase, et à l’élaboration et la diffusion de documentations pédagogiques en de nombreuses langues. Elle anime par ailleurs un groupe d’experts qui travaille en particulier sur la normalisation d’un sérodiagnostic des coproantigènes canins et d’un sérodiagnostic humain, et sur la disponibilité de l’albendazole générique en médecine humaine. Elle cherche aussi à obtenir que l’hydatidose soit différentiée de l’échinococcose alvéolaire dans la CIM-11 (11e Classification internationale des maladies), afin d’améliorer les systèmes de surveillance.
Les géo-helminthes sont représentés par plusieurs espèces de vers parasites transmis par des œufs émis dans les excréments humains, qui contaminent les sols. Les principales espèces responsables de maladie chez l’homme sont l’ascaris (Ascaris lumbricoides), le trichocéphale (Trichuris trichiura) et les ankylostomes (Necator americanus et Ancylostoma duodenale). L’anguillule (Strongyloides stercoralis) fait également partie des géohelminthes, mais présente des caractéristiques particulières, qui le distinguent des trois autres espèces. Ces parasites sont responsables de malnutrition et retard de croissance chez les enfants ; une infection sévère par ankylostome peut provoquer une anémie ferriprive chez les enfants et les femmes enceintes. Les géohelminthiases sont largement répandues dans les zones intertropicales, particulièrement en Afrique sub-saharienne, en Amérique, en Chine et en Asie orientale ; elles touchent les communautés les plus pauvres et les plus défavorisées. Plus de 1,5 milliard de personnes dans le monde sont infestées par des géohelminthes. La gravité des conséquences de l’infection par un géohelminthe est fonction du niveau de charge parasitaire ; elle est évaluée par le calcul du nombre de DALY (années de vie ajustées sur l’incapacité) perdues. La lutte contre les géohelminthiases est basée sur l’administration périodique de vermifuges aux personnes à risque, l’éducation sanitaire des populations et l’amélioration des moyens d’assainissement. Les médicaments recommandés par l’OMS sont l’albendazole et le mébendazole ; efficaces, bien toléré et peu coûteux, ils peuvent être administrés aux enfants d’âge scolaire par les enseignants. Ces deux médicaments n’agissent pas sur Strongyloides stercoralis, qui est en revanche sensible à l’ivermectine ; il est prévu que l’ivermectine soit disponible à un prix abordable à partir de 2021.
Maladie de Chagas (Pedro Albajar Vinas OMS)
La maladie de Chagas ou trypanosomose américaine est due à un parasite transmis par des punaises du genre triatomes ; c’est l’une des maladies tropicales les plus négligées. Des cas humains ont été diagnostiqués dans 42 pays, sur tous les continents. La présence de la maladie en Guyane française fait de la France un pays endémique ; des triatomes vecteurs du parasite sont présents également à la Réunion. En France métropolitaine, 1 464 personnes seraient infectées et 156 895, exposées au risque de l’être. Des progrès ont déjà été réalisés dans la lutte contre les insectes vecteurs du trypanosome et la mise au point de nouveaux kits de diagnostic permettant un dépistage précoce a réduit la transmission par transfusion sanguine. De même, l’arrivée de médicaments disposant d’une présentation pédiatrique a augmenté les capacités de traitement. Inscrite dans la feuille de route 2021-2030 de l’OMS, la maladie de Chagas est également la cible de grands projets tels que Integra Chagas, et le Programme ibéro-américain d’élimination de la maladie de Chagas congénitale. L’OMS a par ailleurs mis en place un système d’information open-source et big data, permettant la collecte de données épidémiologiques. Cependant, les déterminants sociaux et environnementaux, tels que l’urbanisation, les migrations, le réchauffement climatique, doivent également être pris en compte. Le profil épidémiologique de la maladie a également été modifié par la pandémie de Covid.
Schistosomoses (Amadou Garba Djirmay, OMS Genève)
La schistosomose humaine est causée par 6 espèces de trématodes, les deux principales étant S. haematobium et S. mansoni. Les groupes les plus exposés sont les enfants, les adultes dans certaines catégories professionnelles et les femmes amenées dans leurs tâches ménagères au contact de l’eau infestée. La maladie est endémique dans 78 pays ; 240 millions de personnes dans le monde y sont exposées, dont 90 % vivent en Afrique. La stratégie de l’OMS repose sur la chimioprévention, qui consiste en l’administration périodique de praziquantel aux groupes à risques. La nouvelle feuille de route prévoit une collaboration avec le secteur privé, qui devrait permettre de traiter plus de 100 millions d’enfants d’âge scolaire par an.
Catherine Goujon, SFMTSI
L’assistance technique a été remarquablement assurée par Loïc Judeau que nous remercions
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